Entrevista al Dr. Oriol, hematòleg a l’Institut Català d’Oncologia

El Virus de la Immunodeficiència Humana (VIH) va ser descobert i es va considerar com l’agent de la naixent epidèmia de SIDA per l’equip de Luc Montagnier a França al 1983.

1. Com era fa uns anys el tractament dels pacients malalts de limfoma que tenien també el virus VIH? El fet de tenir aquesta malaltia, a més del limfoma, afectava molt en la seva resposta al tractament i en la seva supervivència?

En el moment de l’eclosió de la sida, aquesta era una malaltia sense tractament, mortal i sovint, el limfoma era l’episodi final del procés. Amb l’aparició de l’AZT (primer medicament antirretroviral) alguns pacients assolien un cert control de la infecció però, si desenvolupaven un limfoma, ningú tenia molt clar com calia tractar-lo. Per una banda eren persones fràgils i malaltes que sovint toleraven malament el tractament. D’altra banda, els limfomes en aquesta població eren especialment agressius i no responien al tractament tan bé com ho feien els de la població no infectada. Finalment, els pocs pacients que toleraven el tractament i hi responien seguien presentant el problema de base, la sida i les seves complicacions, amb la qual cosa tampoc gaudien d’una supervivència prolongada i de qualitat.

Als anys 90 encara hi havia bastants hematòlegs poc partidaris de tractar els pacients amb sida que desenvolupaven un limfoma i molts d’aquests pacients rebien tractament purament pal·liatiu. Aquesta actitud va canviar radicalment amb l’aparició de combinacions antiretrovirals eficaces.

2. Com era aquest tractament? Quines diferències hi havia respecte a un altre malalt de limfoma?

El tractament habitual del Limfoma no-Hodgkin i del Limfoma de Hodgkin es basa en fàrmacs citostàtics. Això vol dir que són fàrmacs que de forma transitòria provoquen immunodepressió i per tant susceptibilitat a patir infeccions. També provoquen altres alteracions com la mucositis (llagues a la boca) que també facilita les infeccions amb origen a la pròpia boca i tub digestiu.

Tots aquests efectes ja són prou importants en la població immunocompetent, per tant, quan es tractava de pacients amb una malaltia de base causant d’immunodepressió el problema es tornava encara més complexe. Els pacients amb sida sovint interrompien el tractament precoçment per aquesta causa i per tant acabaven morint a causa del limfoma. Els pacients amb sida avançat o amb infeccions greus actives associades a la sida  sovint no arribaven ni a començar el tractament.

3. El tractament d’un malalt de limfoma amb VIH ha millorat amb els anys? Podem dir el mateix en el cas d’un malalt també amb aquest virus i afectat de leucèmia aguda o d’altres malalties hematològiques malignes com el mieloma múltiple o les síndromes mielodisplásiques?

Actualment la major part de pacients tenen la infecció controlada amb una combinació de dos a quatre fàrmacs antiretrovirals. Això fa que el seu estat general i capacitat per a tolerar tractaments citostàtics sigui molt similar a la dels pacients immunocompetents. Per tant, podem dir que qualsevol malaltia hematològica en aquests pacients és tractable de forma estàndard i que les possibilitats d’èxit són properes a les de qualsevol pacient immunocompetent.

Anatomia del sistema limfàtic 

4) L’edat del pacient afecta més si té el virus de l’VIH en el cas d’un malalt de limfoma?

Els pacients d’edat avançada en general tenen menys tolerància als fàrmacs que els pacients més joves, quan parlem d’edats per sobre dels 70 o 80 anys hem d’entendre que es tracta de persones fràgils i amb risc de complicacions, no tan sols en malalties greus com el limfoma sinó fins i tot en processos aparentment més banals. Avui en dia l’edat és un factor de complexitat i de risc més important que la infecció pel VIH per a la majoria de malalties, incloent el limfoma.

5) Tenen els malalts de VIH més possibilitats de desenvolupar un limfoma o una altra hemopatia maligna? Perquè? Si és així, hi ha algun tipus més freqüent?

Des de l’inici de la pandèmia de la sida es va veure que aquests pacients desenvolupaven amb molta més freqüència determinats tipus de limfoma, els més habituals el limfoma difús de cèl·lula gran B, el limfoma cerebral primari i el limfoma de Burkitt. També s’ha vist que la incidència de limfomes en aquesta població ha baixat a partir de l’ús de tractaments antiretrovirals combinats. El limfoma de Burkitt és l’únic en el qual no s’ha constatat una reducció en la incidència en pacients amb infecció controlada pel VIH.

6) Fa un cert temps, va haver-hi un cas a Alemanya d’un pacient de leucèmia amb VIH que, gràcies a un trasplantament al·logènic de progenitors hemopoètics, va aconseguir curar-se tant de la leucèmia com de la SIDA. Es així? Creu que en el futur els trasplantaments al·logènics de donant no emparentat poden ser un recurs exitós pels malalts de SIDA?

És un cas anecdòtic que ens demostra un cop més la diferent susceptibilitat individual que hi ha respecte al virus de la sida. El sistema immunitari del donant no tan sols no va importar la infecció del receptor sinó que fins i tot va aconseguir eliminar-la. De tota manera el trasplantament al·logènic és un tractament complexe amb moltes complicacions a considerar. Ara mateix, no tenim manera de saber si el donant serà resistent a la sida o, al revés, hi serà encara més susceptible que el receptor, cosa que tindria un efecte catastròfic, això fa que no es pugui considerar una alternativa terapèutica vàlida al moment actual.

El tractament antiretroviral és ara per ara un tractament segur i efectiu per a la majoria de pacients. Tot i això, el cas d’aquest pacient obre noves portes a la investigació d’altres opcions.