La leucèmia mielomonocítica juvenil

La leucèmia és un tipus de càncer de les cèl·lules de la sang i de la medul·la òssia. Vegeu apartat Leucèmia, medul·la òssia i cèl·lules sanguínies.

La leucèmia mielomonocítica juvenil (LMMJ) és un tipus de leucèmia molt rar, amb una incidència de tan sols 1,2 casos per cada milió d’infants menors de 14 anys, i és més freqüent en nens que en nenes (2 de cada 3 pacients). Cada any es diagnostiquen a Espanya entre 5 i 10 casos de LMMJ, en la gran majoria en nens i nenes menors de 2 anys, tot i que també es pot presentar en edats més avançades, especialment en pacients que pateixen neurofibromatosi de tipus 1. Aproximadament el 10 % dels casos de LMMJ es produeixen en nadons menors de 3 mesos.

La LMMJ es produeix quan les cèl·lules mare o cèl·lules progenitores de la medul·la òssia, responsables de la generació de totes les cèl·lules sanguínies, es comporten d’una manera anòmala, proliferant de forma descontrolada i produint grans quantitats de monòcits a la sang, que s’infiltren en diferents òrgans del pacient.

En la majoria dels casos de LMMJ, n’hi ha prou amb una sola mutació genètica per desencadenar la malaltia, un fet poc habitual en el càncer, en què normalment calen diverses mutacions acumulades. Aquesta mutació sol aparèixer de manera espontània, sense que hi hagi una causa específica coneguda ni una manera de prevenir-la. Tanmateix, algunes malalties del desenvolupament, com la neurofibromatosi de tipus 1 o la síndrome CBL, poden fer que un infant sigui més propens a desenvolupar una leucèmia mielomonocítica juvenil (LMMJ). En el 90 % dels pacients, la mutació causant es troba en un d’aquests cinc gens: PTPN11, KRAS, NRAS, CBL o NF1.

En el 10 % restant, encara es desconeix quina mutació genètica actua com a desencadenant de la malaltia.

La leucèmia, com altres tipus de càncer, no és contagiosa. Vegeu l’apartat Leucèmia, medul·la òssia i cèl·lules sanguínies.

La LMMJ és molt heterogènia i sempre ha estat difícil de classificar. Al llarg del temps ha rebut diversos noms, entre els quals leucèmia mieloide crònica juvenil, leucèmia mielomonocítica crònica infantil o síndrome de monosomia 7 infantil. Vegeu classificació LMMJ.

Actualment, la classificació es basa principalment en quin gen està mutat, ja que això influeix en el comportament de la malaltia. Els casos associats a mutacions en els gens PTPN11, NRAS o KRAS solen tenir un curs més agressiu, igual que els relacionats amb NF1, mentre que alguns casos associats a mutacions en CBL poden fins i tot resoldre’s espontàniament sense necessitat de tractament.

A més del gen mutat, també es valora l’acumulació en l’ADN de la cèl·lula d’una modificació química anomenada metilació. Els pacients amb nivells més alts de metilació solen presentar una malaltia més agressiva i un pitjor pronòstic, per la qual cosa aquesta dada s’utilitza cada vegada més com a eina de classificació i per orientar les decisions de tractament.

La presentació clínica de la LMA és variable i, en general, els símptomes en el diagnòstic es deuen a la infiltració de les cèl·lules leucèmiques de la medul·la òssia i altres òrgans, i dificulten el seu correcte funcionament.

Això pot ocasionar:

• Cansament, debilitat, mareig i pal·lidesa, a conseqüència del nombre reduït de glòbuls vermells en la sang (anèmia)
• Aparició d’hematomes o petites taques rosades en la pell (petèquies), així com altres tipus de sagnats com ara hemorràgies nasals o de genives, a causa del nombre reduït de plaquetes en la sang.
• Febre i infeccions que no evolucionen bé (bronquitis, amigdalitis…), per la generació deficient de les cèl·lules del sistema immunològic.
• De vegades succeeix la inflamació dolorosa dels ganglis limfàtics, el fetge o la melsa, a causa de l’acumulació de cèl·lules leucèmiques. 
• Dolor o sensació de plenitud en les costelles
• Tos seca
• Pèrdua de gana i insuficiències del creixement

Al l’inici de la malaltia, tots aquests símptomes es poden confondre amb els d’una infecció vírica; per aquesta raó, aconseguir el diagnòstic final del pacient pot prolongar-se durant varies setmanes. No obstant això, en general, això no afecta les opcions de curació del nen o nena.

A més dels estudis bàsics en sang i medul·la òssia comuns a tots els tipus de leucèmia (morfologia i recompte cel·lular, immunofenotip), les anàlisis citogenètiques, (per detectar anomalies cromosòmiques), i moleculars (per detectar mutacions) són fonamentals per tipificar i classificar la malaltia.

Com en altres tipus de leucèmia, la LMMJ es caracteritza per una acumulació anòmala de blasts a la medul·la òssia. Aquestes cèl·lules immadures, que en condicions normals constitueixen menys del 5 % de la cellularitat medul·lar, envaeixen progressivament la medul·la a mesura que avança la malaltia. En el cas de la LMMJ, aquest percentatge s’ha de situar entre el 5 % i el 20 %. A més, el diagnòstic exigeix un augment molt marcat del nombre d’unes cèl·lules de la sang anomenades monòcits. Juntament amb aquestes característiques morfològiques, la confirmació arriba amb la identificació de mutacions en algun dels cinc gens de referència (PTPN11, KRAS, NRAS, CBL o NF1) i l’absència d’alteracions genètiques associades a altres leucèmies, com la translocació BCR::ABL o reordenaments del gen KMT2A.

Actualment no existeix un tractament específic per tractar la (LMMJ). L’únic tractament que ha demostrat tenir poder curatiu és el trasplantament de progenitors hematopoètics (trasplantament de medul·la òssia) d’un donant HLA compatible. Malgrat això, és una teràpia no exempta de riscos i complicacions i, aproximadament un 30% dels infants recauen després del trasplantament.

La decisió de quan trasplantar depèn en gran mesura de la mutació causant i del comportament de la malaltia: en la majoria dels casos, el trasplantament es recomana tan aviat com sigui possible un cop confirmat el diagnòstic, mentre que en els casos associats a la síndrome CBL, atesa la seva tendència a la resolució espontània, es pot optar per una espera vigilant, observant estretament el pacient abans de decidir si cal intervenir. És molt recomanable que el nen o nena sigui tractat en un centre de referència amb hematòlegs amb experiència en el tractament d’aquesta malaltia.

Abans de realitzar el trasplantament, és necessari controlar la malaltia i mantenir l’infant en les millors condicions possibles mentre es localitza un donant compatible. Tradicionalment, això s’aconseguia amb règims de quimioteràpia intensiva, però en els darrers anys s’hi ha incorporat l’azacitidina, un fàrmac que actua revertint la metilació de l’ADN, com a alternativa més eficaç i molt millor tolerada. Els pacients que aconsegueixen una remissió temporal de la leucèmia en aquesta fase tenen en general un millor pronòstic a llarg termini.

Immediatament abans del trasplantament, l’infant rep un nou tractament de quimioteràpia a altes dosis, habitualment amb busulfà, ciclofosfamida i melfalà, conegut com a condicionament, l’objectiu del qual és preparar l’organisme per rebre i acceptar la nova medul·la òssia del donant.

Quan la quimioteràpia s’administra per via intravenosa, per evitar punxar repetidament una vena, s’utilitza un dispositiu especial anomenat catèter. El catèter s’introdueix en una vena gran i permet tant l’administració de medicaments, com l’extracció de sang per a anàlisis, evitant d’aquesta manera fer puncions repetides al petit.

Existeix un tipus de catèter, anomenat port-a-cath, que s’uneix a un reservori rodó de plàstic o metall que queda sota la pell del tòrax. El port-a-cath és molt pràctic en infants perquè en quedar sota la pell no permet que el nen o nena se l’arrenqui, és més difícil que s’infecti que altres tipus de catèter i permet que l’infant es banyi.

Les probabilitats de curació venen determinades per les característiques del pacient, de la malaltia (alteracions genètiques/moleculars), i per la resposta que es presenti al tractament.

Al voltant del 50% dels pacients aconsegueix la remissió completa a llarg termini després del trasplantament de medul·la òssia, tot i que el risc de recaiguda és important: entre el 30 i el 40% dels infants recaurà dins del primer any. En algunes ocasions, per a aquests infants es planteja un segon trasplantament de medul·la òssia.

La LMMJ ha representat històricament un desafiament clínic degut principalment al nombre limitat d’opcions terapèutiques per al seu tractament, a l’alt risc de mortalitat dels infants amb les formes més agressives de la malaltia i al reduït nombre de pacients, fet que fa molt difícil reunir suficients participants per fer assajos clínics amb resultats fiables.

Tot i que el trasplantament de medul·la òssia és en l’actualitat l’únic tractament curatiu, els avenços en la recerca d’aquesta malaltia han permès identificar noves estratègies terapèutiques que estan actualment en estudi. La més rellevant és l’ús d’inhibidors de MEK, com el trametinib (Mekinist®). Les mutacions típiques de la LMMJ (PTPN11, KRAS, NRAS, CBL o NF1) afecten un mecanisme que controla la divisió cel·lular conegut com la via RAS, provocant que s’hiperactivi i que les cèl·lules proliferin sense control. Els inhibidors de MEK bloquegen aquesta via, impedint que les mutacions sostinguin el creixement de la leucèmia. Aquests tractaments estan donant resultats prometedors en alguns casos, però és freqüent que el tumor trobi la manera d’escapar d’aquest atac. Per aquest motiu, els esforços se centren cada vegada més en el seu ús com a pont cap al trasplantament de medul·la òssia, en combinació amb l’azacitidina. Actualment, aquests assajos no estan actius a Espanya, tot i que en casos excepcionals en què els tractaments aprovats no han funcionat, es pot valorar l’accés al trametinib a través d’un ús compassiu.

Després de completar el tractament, l’infant seguirà controls periòdics pel seu metge hematòleg i per altres especialistes en cas necessari. Aquest seguiment inclou anàlisis de sang i medul·la òssia, així com control del desenvolupament general de l’infant a llarg termini. Aquests controls són necessaris per poder detectar aviat i actuar ràpidament davant una possible recaiguda o l’aparició de seqüeles del tractament, i es van espaiant progressivament fins a fer-se una vegada a l’any.

• La leucèmia mielomonocítica juvenil. St JudeChildren’s Research Hospital
• La leucèmia mielomonocítica crònica i la leucèmia mielomonocítica juvenil. Leukeamia & Lymphoma Research

MATERIALS LEUCÈMIA INFANTIL

• Els nadons també tenen leucèmia. Fundació Josep Carreras contra la leucèmia. (contingut en espanyol)
• Leucèmia infantil. Els petits imparables. Fundació Josep Carreras contra la leucèmia. (contingut en espanyol)
• Joc retallable Medulín. Fundació Josep Carreras contra la leucèmia. (contingut en espanyol)

La Fundació Josep Carreras disposa d’un conte “El nadó forçut” dirigit a nens o germans que pateixen leucèmia. Està especialment dirigit a nens fins als 6 anys. Si el vols demanar, pots enviar-nos un correu electrònic a imparables@fcarreras.es.

TRASPLANTAMENT DE MEDUL·LA ÒSSIA

• Guia del Trasplantament de Medul·la Òssia. Fundació Josep Carreras (contingut en espanyol)
• Què és l’HLA i com funciona? Fundació Josep Carreras (contingut en espanyol)
• La Malaltia Empelt contra Receptor. Fundació Josep Carreras (contingut en espanyol)
• Història del Trasplantament de Medul·la Òssia. Fundació Josep Carreras (contingut en espanyol)
• Com es realitza la cerca d’un donant compatible anònim? Fundació Josep Carreras (contingut en espanyol)

MANUALS DE SUPORT

• Com enfrontar-se a la leucèmia i el limfoma en nens? Leukemia & Lymphoma Society.
• VIURE APRENENT. Protocol d’actuació per a alumnes amb càncer AFANION.
• Guia de suport per a pares de nens oncològics ASION.
• Guia per a joves i adolescents amb càncer ASION.
• Alumnat amb càncer. Guia per a docents ASION.
• La importància del comportament dels pares quan un nen té càncer ASION.
• El meu fill té càncer. Què faig? FARO.

ALIMENTACIÓ

• Com mantenir una alimentació saludable durant el tractament? Fundació Josep Carreras (contingut en espanyol)
• “Buon profit”. Consells dietètics durant el tractament AFANION.
• “Les receptes màgiques de Jabel”. Isabel Rojas Murcia, Carolina Mangas Gallardo.

ALTRES

• Informació sobre els efectes a llarg termini i tardans del tractament per a la leucèmia o el limfoma en els nens Leukemia & Lymphoma Society.
• El meu germà té càncer Fundació Josep Carreras contra la leucèmia. (contingut en espanyol)
• L’escola en un hospital Fundació Josep Carreras contra la leucèmia. (contingut en espanyol)
• Educant il·lusions. Guia per a la intervenció psicoeducativa en nens i adolescents amb càncer FARO.
• El càncer en l’adolescència Fundació Josep Carreras contra la leucèmia. (contingut en espanyol)
• Documental “La leucèmia i els adolescents” Fundació Josep Carreras contra la leucèmia. (contingut en espanyol)
• Documental “Els nadons també tenen leucèmia” Fundació Josep Carreras contra la leucèmia. (contingut en espanyol)
• 7 formes de posar-se un mocador Fundació Josep Carreras contra la leucèmia. (contingut en espanyol)
• Conte “La princesa Luzie i els cavallers de la quimio’ ASPANAFOA.
• Conte “Anem a quimioteràpia’.
• Conte “Anem a radioteràpia’.
• Conte “Gasparín Súper Quimio” Federación Española de Padres de Niños con Cáncer. 
• Vídeo “Charlie Brown i la leucèmia”.
• Conte “El Toby i la màquina voladora”.
• Conte “La fada de les estrelles” AECC.
• Conte “La Lina, la petita oreneta” Osakidetza.

Totes aquestes organitzacions són externes a la Fundació Josep Carreras.

ANDALUSIA

• ANDEX (Sevilla)
• ALES (Jaén)
• ASPANOMA (Màlaga)
• AUPA (Granada)
• ARGAR (Almeria)

ARAGÓ

• ASPANOA

ASTÚRIES

• GALBÁN

CASTELLA-LA MANXA

• AFANION

CASTELLA I LLEÓ

• PYFANO

CATALUNYA

• FUNDACIÓ D’ONCOLOGIA INFANTIL ENRIQUETA VILLAVECCHIA
• AFANOC

COMUNITAT VALENCIANA

• ASPANION

EXTREMADURA

• AOEX
• DANDO COLOR Y CALOR (Badajoz)

GALÍCIA

• ASANOG
• BICOS DE PAPEL (Vigo)

ILLES BALEARS

• ASPANOB

ILLES CANÀRIES

• PEQUEÑO VALIENTE
• FUNDACIÓN ALEJANDRO DA SILVA

LA RIOJA

• FARO

MADRID

• AAA (asociación de adolescentes y Adultos Jóvenes con Cáncer)
• ASION
• FUNDACIÓN CAICO
• FUNDACIÓN ALADINA
• FUNDACIÓN UNOENTRECIENMIL

MÚRCIA

• AFACMUR

NAVARRA

• ADANO

PAÍS BASC

• ASPANAFOA (Àlaba)
• ASPANOVAS (Biscaia)
• ASPANOGI (Guipúscoa)

Et convidem també a seguir-nos a les nostres xarxes socials principals (Facebook, Twitter i Instagram) on sovint compartim testimonis de superació.Si resideixes a l’Estat espanyol, també pots posar-te en contacte amb nosaltres enviant-nos un correu electrònic a imparables@fcarreras.es perquè t’ajudem a posar-te en contacte amb altres persones que han superat aquesta malaltia.