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El 28 de febrero se celebra en todo el mundo el Día Mundial de las Enfermedades Raras. El objetivo de esta jornada se centra en la sensibilización, en dar visibilidad a estas enfermedades y explicar las necesidades de estos pacientes. Actualmente hay más de 7.000 enfermedades denominadas “raras”. Su rareza no es otra que el bajo número de pacientes que las padecen: menos de 5 por cada 10.000 habitantes.
Muchos de los cánceres de la sangre y otras enfermedades hematológicas son considerados “raros”. Incluso la leucemia o el linfoma, que probablemente son “conocidos” por gran parte de la población, se estiman como excepcionales en muchos de sus subtipos.
Las personas diagnosticadas en España cada año de leucemia, linfoma o mieloma múltiple, representan una pequeñísima parte de la población.
La leucemia, el cáncer infantil más frecuente
No sólo la leucemia, todos los cánceres infantiles son raros. Tener cáncer cuando eres un niño es, además de tremendo, muy infrecuente. Cada año en España unos 1.200 niños son diagnosticados de cáncer. Es un 0,01% de todos los niños españoles. La leucemia es alrededor de un tercio de estos diagnósticos, siendo la neoplasia pediátrica más frecuente. Pero siguen siendo poquísimos niños, no más de 400 cada año en todo el país.
Si además sabemos que la inmensa mayoría de niños con leucemia padecen leucemia linfoblástica aguda, ¿te imaginas cuántos de estos pequeños sufren leucemias de otros tipos? Algunos los podríamos contar hasta con los dedos de las manos.
En términos generales esta baja prevalencia de algunas enfermedades entorpece su investigación; para la industria farmacéutica es muy costoso crear tratamientos o nunca obtendrán los beneficios deseados. Sin embargo, al final el que acaba sufriendo todos esos problemas es el paciente.
Es el caso de la leucemia linfoblástica aguda MLL-AF4+. Afecta a menos de 10 niños cada año en España. La mayoría son lactantes, menores de un año. Es un tipo de leucemia muy agresiva y de mal pronóstico. Se caracteriza por altos niveles de resistencia a los fármacos actuales y un 70% de pacientes presenta infiltración del sistema nervioso central. Dicha infiltración es probablemente la mayor causa de muerte en estos bebés y subyace la nula respuesta a la terapia actual.
El Dr. Pablo Menéndez y su equipo en el Instituto de Investigación contra la Leucemia Josep Carreras dedican gran parte de su esfuerzo a esta enfermedad que, debido a su bajísima incidencia, tiene dificultad para aspirar a las fuentes de financiación de la industria farmacéutica.
El objetivo principal de este proyecto del Instituto de Investigación contra la Leucemia Josep Carreras es lograr identificar el fenotipo de la población responsable de la invasión de células leucémicas en el sistema nervioso central para así poder determinar el perfil antigénico sobre el cual se deben dirigir nuevas estrategias terapéuticas. Alcanzar esta meta permitirá sin duda mejorar la calidad de vida de estos niños afectos por esta leucemia tan agresiva que hoy sigue presentando un 80% de mortalidad tras 4-5 años.
En los últimos años, este equipo de investigación ya ha hecho grandes avances:
● Sabemos que estos niños tienen un genoma estable. No tienen mutaciones ni daños en el ADN. Esto indica con claridad que es una enfermedad del desarrollo que acontece durante el desarrollo en útero y por eso no hay tiempo a acumular mutaciones.
● Sabemos que cualquier célula de la leucemia es capaz de regenerar la leucemia. Igualmente, conocemos que el antígeno NG2 juega un papel importante y marca aquellas células que infiltran el cerebro-meninges-líquido cefalorraquídeo de los niños. Hemos patentado el uso de NG2 y seguimos profundizado porque creemos que este antígeno está implicado en la resistencia al tratamiento. Sabemos que las células leucémicas NG2+ son resistentes a la terapia y que bloqueando esta molécula retrasamos la recaída en animales de experimentación.
La leucemia linfoblástica aguda en adultos
¿Y qué ocurre en los casos de leucemia linfoblástica aguda (LLA) en adultos? ¿Hay tantos casos como en niños?
El grupo de leucemias “típicas” de los adultos es la leucemia mieloide aguda (LMA). Este tipo de leucemia representa el 40% de todas las leucemias en el mundo occidental. Su incidencia en nuestro país se estima en 15 nuevos casos por millón de habitantes y año. La linfoblástica aguda es menos frecuente en adultos. Cada año se diagnostica a alrededor de 1.400 pacientes. Las LLA más frecuentes (75%) son de precursores B. ¿Y las demás? Se trata de las LLA de estirpe T. Estas no suponen más de unos 350 casos al año en España. Existe un subtipo de esta enfermedad que se llama leucemia linfoblástica aguda de precursores de células T tempranos (del inglés Early T-cell precursors Acute Lymphoblastic leukaemia, ETP-ALL). Es muy rara. Cada año hay alrededor de 10 nuevos casos en España. ¡Imagina, ni siquiera un equipo de futbol!
Un análisis retrospectivo de 111 pacientes con leucemia linfoblástica aguda de células T reveló que aquellos que tenían el subtipo de precursores de células T tempranos (ETP-ALL) tenían tasas más bajas de supervivencia general que los pacientes con otros subtipos después de regímenes de quimioterapia estándar. Adaptado de Jain N, et al. Blood. 2016;127:1863–1869. Dana Farber Cancer Research Center.
La LLA de precursores de células T temprano, descrito por primera vez en un trabajo realizado con una cohorte infantil de Estados Unidos e Italia en el 2009, conlleva un mal pronóstico y una baja tasa de respuesta a los fármacos de quimioterapia tradicionales. Los pocos estudios que se han podido hacer a nivel mundial debido al difícil acceso a las muestras, en general confirman el peor pronóstico de ese subgrupo, sobretodo en pacientes adultos.
Hasta el momento, todos los pacientes con LLA tipo T se agrupan en una única categoría desde el punto de vista terapéutico y se tratan con los mismos regímenes quimioterapéuticos que las LLA-B. Los casos de LLA de células B pueden tratarse de forma distinta en función de que marcador genético se encuentre afectado. Es el caso por ejemplo de las LLA-B con presencia del cromosoma Filadelfia (Ph+). Por ello, encontrar dianas terapéuticas en estas enfermedades constituye un reto para nuestra sociedad.
En ello está la Dra. Eulàlia Genescà, investigadora del Instituto de Investigación contra la Leucemia Josep Carreras. Las leucemias linfoblásticas agudas de estirpe T han supuesto un reto profesional para ella, a lo largo de estos últimos diez años de carrera. Ella se introdujo en el mundo de las LLA-T estudiándolas en distintos modelos murinos, en Instituto Marie Curie de París. Eulàlia forma parte del equipo del Prof. Josep Mª Ribera, muy reconocido a nivel internacional por sus estudios clínicos en las leucemias linfoblásticas agudas de los adultos.
La Dra. Eulàlia Genescà, con el Prof. Josep Mª Ribera y el Dr. Jordi Ribera.
En los últimos años en el IJC, Eulàlia ha podido acceder a cada vez más muestras de pacientes con este subtipo de enfermedad. Parece una obviedad, pero como la prevalencia es tan escasa, no es fácil obtener muestras para poder iniciar estudios comparativos. El objetivo de la Dra. Genescà es estudiar esta enfermedad con el objetivo de rebajar la carga tumoral de estos pacientes con nuevos fármacos o con combinaciones distintas de fármacos ya existentes. Vamos, ofrecer alternativas para que, en el futuro, pueda crearse un protocolo de tratamiento específico para estas personas.
Linfomas en pacientes inmunodeprimidos a causa del VIH
Vayamos con otro colectivo minoritario…
Entre 130.000 y 160.000 personas viven en España con infección por VIH. No representa ni siquiera un 1% de la sociedad española según datos del último informe sobre vigilancia epidemiológica del VIH y Sida en España (2015). El sida es una enfermedad cuya incidencia se ha reducido enormemente desde hace dos décadas por los tratamientos antirretrovirales, si bien este descenso se ha ralentizado en los últimos años.
El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) causa el sida, el cual ataca y debilita el sistema inmunitario del cuerpo. Esto significa que el sistema inmunitario pierde la capacidad de combatir las infecciones y enfermedades. Las personas portadoras del VIH tienen un mayor riesgo de infección y también están más expuestos a desarrollar algunos tipos de cáncer. Especialmente, el linfoma, la segunda neoplasia más frecuente en pacientes VIH positivos tras el sarcoma de Kaposi, y la principal causa de muerte por cáncer en esta población. Los linfomas son 150 veces más frecuentes en pacientes de sida que en individuos seronegativos. Habitualmente los linfomas que desarrollan pacientes con inmunodepresión por VIH acostumbran a ser linfomas de crecimiento rápido como el linfoma de Burkitt, el linfoma difuso de células B grandes o el linfoma de Hodgkin.
El equipo del Dr. José Tomás Navarro del Instituto de Investigación contra la leucemia Josep Carreras está focalizado en estos pacientes. Desde hace dos décadas, el Dr. Navarro ha centrado su atención en los pacientes VIH positivos que también padecen linfoma. Concretamente se ha centrado en detectar las diferencias biológicas entre los linfomas que afectan a los enfermos con VIH y los que afectan a pacientes libres de VIH.
El Dr. José Tomás Navarro y Josep Muncunill en su laboratorio.
Durante este último año, el equipo de investigación ha llevado a cabo por primera vez un estudio de perfiles genéticos en un grupo de enfermos inmunodeprimidos para diferenciar si el linfoma difuso de células B grandes que padecen es del subtipo de célula de centro germinal o de célula linfoide B activada. Las conclusiones de este estudio determinan que sea cual sea el tipo de célula de este linfoma, no hay una implicación directa en el pronóstico, pero en cambio sí que puede haberla en el tratamiento de la enfermedad. Si se trata cada subtipo de forma diferencial se podría disminuir el número de fármacos quimioterápicos que reciben estos pacientes, al realizar un tratamiento más dirigido. Como consecuencia, se disminuiría la toxicidad y la mortalidad debida al tratamiento y mejoraría la supervivencia de estos enfermos.
Por otra parte, a muchos de los enfermos que tienen una inmunodepresión por VIH, se les detecta la presencia de otro virus llamado virus de Epstein-Barr (VEB), que en muchos casos se encuentra dentro del linfoma. Este virus tiene seguramente un papel importante en el desarrollo de los linfomas, sobre todo en las personas inmunodeprimidas. En este sentido el grupo, con el apoyo de Josep Muncunill, que está dedicando su tesis doctoral a este aspecto, quiere comprobar si el VEB está presente en todos los casos de linfoma ya que, actualmente, no se está detectando siempre. Han empezado a hacer estudios de micro RNAs, unas partículas diminutas de material genético, para ver si a este nivel el virus puede estar actuando en el desarrollo del linfoma.
El Instituto de Investigación contra la Leucemia Josep Carreras tiene 11 líneas de investigación dedicadas a los principales cánceres de la sangre. Pero, como has podido comprobar, no sólo a los tipos más comunes de estas enfermedades. Nuestro objetivo es llevar la investigación más innovadora a TODOS los pacientes. Para que algún día estas enfermedades sean 100% curables. Muchos pocos hacen un mucho.
